- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"
- Приложение N 4. Индивидуальная карта донора спермы
Приложение N 4. Индивидуальная карта донора спермы
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. N 803н
Индивидуальная карта донора спермы
Анкета донора спермы1
+----------------------+
| |
+----------------------+
Код анонимного донора
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения_______________________
Национальность______________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Паспортные данные________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания_____________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Образование__________________Профессия___________________________________
Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных
факторов (да/нет)
Если да, каких:__________________________________________________________
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой _____________________/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача (никогда не употреблял/с частотой____________/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в
кожно-венерологическом диспансере / психоневрологическом диспансере /
наркологическом диспансере_______________________________________________
У какого врача-специалиста_______________________________________________
Фенотипические признаки
Рост______________Вес_________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос______________________________
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Наличие стигм____________________________________________________________
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Размер одежды___________обуви_______________
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны)___________
_________________________________________________________________________
Чем болел за последние 2 месяца__________________________________________
Карта обследования донора спермы
+-----------------------+
| |
+-----------------------+
Код анонимного донора
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор_____________(________) Rh (________________)
|
Вид обследования |
Дата |
Заключение специалиста / результат |
|
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) |
|
Противопоказаний к донорству спермы нет |
|
Заключение врача-психиатра-нарколога |
|
Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено |
|
Заключение врача-психиатра |
|
Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
Противопоказаний к донорству спермы нет |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога |
|
Противопоказаний к донорству спермы нет |
|
Спермограмма |
|
|
|
Цитогенетическое исследование (кариотип) |
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови |
|
|
|
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, количественное исследование |
|
|
|
Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови |
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови |
|
|
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач___________________ ____________________
Ф.И.О. подпись
Дата:_________________
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач___________________ ________________________
Ф.И.О. подпись
Дата:__________________
Календарь медицинского обследования донора спермы
+---------------------------+
| |
+---------------------------+
Код анонимного донора
|
Дата: число, месяц, год |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спермограмма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитогенетическое исследование (кариотип) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа крови и Rh-фактор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В vims) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист опроса донора спермы
+---------------------------+
| |
+---------------------------+
Код анонимного донора
(заполняется перед каждой сдачей спермы)
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата______________Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет). Какие_________________________________________________
Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие?
_________________________________________________________________________
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого?
_________________________________________________________________________
Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом за последние
6 месяцев?_______________________________________________________________
Имели ли Вы случайные половые связи за последние 6 месяцев?
_________________________________________________________________________
Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем
инъекций без назначения врача?___________________________________________
_________________________________________________________________________
Чем болел за последний месяц_____________________________________________
Подпись_____________________
------------------------------
1 В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за
исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания",
"контактный телефон" не заполняются.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ