- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"
- Приложение N 3. Вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у), или карту стационарного больного, или карту пациента акушерско-гинекологического профиля в условиях стационара дневного пребывания, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации
Приложение N 3. Вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у), или карту стационарного больного, или карту пациента акушерско-гинекологического профиля в условиях стационара дневного пребывания, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. N 803н
Вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у), или карту стационарного больного, или карту пациента акушерско-гинекологического профиля в условиях стационара дневного пребывания, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД____________
__________________________________ Код организации по ОКПО______
Адрес Медицинская документация
______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от "____"__________20__г. N________
N карты__________ N попытки__________
Ф.И.О._____________________________,__________________________г. рождения
Диагноз:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предполагаемая программа вспомогательных репродуктивных технологий
(искусственной инсеминации):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
в естественном цикле |
мужа (партнера) сперма донора |
пациентки ооциты донора |
|
с овариальной стимуляцией |
(нужное подчеркнуть)
Врач __________________ ___________________
Ф.И.О. подпись
Протокол овариальной стимуляции
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День цикла (стимуляции) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование лекарственных препаратов (по вертикали)* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* Ячейки по горизонтали для отметки о применении лекарственного препарата
------------------------------
Врач___________________ _________________________
Ф.И.О. подпись
Мониторинг ответа яичников и состояния эндометрия на овариальную стимуляцию
|
Дата |
День цикла |
Эндометрий (м-эхо) |
Правый яичник (число и размер фолликулов) |
Левый яичник (число и размер фолликулов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Замечания:_______________________________________________________________
Врач____________________ _________________________
Ф.И.О. подпись
Протокол
трансвагинальной пункции фолликулов яичников
|
Дата |
Время |
День цикла |
|
||
|
Жалобы |
|
|
|
||
|
Состояние ________ Кожные покровы и видимые слизистые Пульс ______ уд/мин. АД____/_____мм.рт.ст. Т____С. | |||||
|
Пункция фолликулов | |||||
|
Пунктировано |
|
Особенности операции: |
|||
|
Промыто |
|
|
|||
|
Ооцитов |
|
|
|||
|
|
Врач: |
|
|||
|
Анестезиологическое пособие |
АД мм.рт.ст. |
Пульс д/мин |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
Врач: |
|
|||
Искусственная инсеминация
Сперма: мужа, донора, партнера, не подвергнутая криоконсервации, криоконсервированная (нужное подчеркнуть)
Врач__________________ ____________________
Ф.И.О. подпись
Культивирование ооцитов и эмбрионов
Условия культивирования,
инсеминация in vitro
Программа вспомогательных репродуктивных технологий:
_________________________________________________________________________
Среда____________________________________________________________________
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
Оценка ооцита |
Оплодотворение |
Дробление |
|
Эмбриоперенос |
GR |
Прим. |
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Замечания___________________________________________________________________
Эмбриолог_______________ ___________________________
Ф.И.О. подпись
Протокол
переноса свежих эмбрионов в полость матки
|
Дата |
День цикла |
|
Перенесено эмбрионов |
1, 2 |
|||
|
Отменен по причине: | |||||||
|
|
Особенности переноса |
||||||
|
|
|
Пулевые щипцы |
|
|
|||
|
|
|
Смена катетера |
|
|
|||
|
|
|
Повторный перенос |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Врач: |
|||||
Осложнения
|
Синдром гиперстимуляции яичников |
нет |
|
да |
|
1 ст. |
2 ст. |
3 ст. |
|
Другие осложнения: |
|
|
|
||||
|
Лечение |
амб. |
стац. |
|
|
|
|
|
(нужное отметить)
Замечания:_______________________________________________________________
Врач_________________ ________________________
Ф.И.О. подпись
Криоконсервация эмбрионов/ооцитов
|
Дата криоконсервации |
|
|
|
|
Число замороженных эмбрионов/ооцитов |
|
|
|
|
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам) (выделить нужное) |
1. |
4. |
7. |
|
2. |
5. |
8. |
|
|
3. |
6. |
9. |
|
|
Время культивирования до криоконсервации |
|
|
|
|
Криопротектор/Криосреда |
|
|
|
|
N Дьюара/пенала |
|
|
|
|
Кодировка/цвет |
|
|
|
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог_____________________ ________________________
Ф.И.О. подпись
Перенос криоконсервированных эмбрионов
|
Дата размораживания |
|
||||||||||||||
|
Число размороженных эмбрионов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выживаемость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фрагментация эмбрионов: <50% >50% 100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата переноса эмбриона (ЭТ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число переносимых эмбрионов |
|
|
|
|
|||||||||||
|
Стадии развития эмбрионов на момент переноса |
|
|
|
|
|||||||||||
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог______________________ _________________________
Ф.И.О. подпись
Поддержка лютеиновой фазы цикла
|
|
Дата ЭТ |
|
||||||||||||||||
|
N п/п |
Наименование лекарственных препаратов |
1 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
1 Ячейки по горизонтали для указания даты.
2 Ячейки по горизонтали для отметки о применении лекарственного препарата.
------------------------------
Диагностика беременности
|
Дата |
День после ЭТ |
Хорионический гонадотропин (ХГ) |
Ультразвуковое исследование (УЗИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач________________ _________________________
Ф.И.О. подпись
Исход лечения
|
Беременность (УЗИ+, уровень ХГ) |
Маточная (если многоплодная - указать) |
Внематочная (УЗИ-, уровень ХГ) |
Беременность не наступила (УЗИ-, уровень ХГ) |
Нет данных |
Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата______________________
Врач__________________ _________________
Ф.И.О. подпись
Открыть документ в системе ГАРАНТ