Приложение N 6. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 6
к Порядку использования
вспомогательных репродуктивных
технологий, противопоказаниям
и ограничениям к их применению,
утвержденному приказом
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. N 803н

Форма

Справка
о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения ¹ и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации, выполнившей программу ЭКО

             и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)

___________________________ ___________________________

  (дата рождения пациента)      (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

 (период проведения ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

_________________________________________________________________________

      (результат проведенного лечения: биохимическая беременность,

                    УЗ - беременность, нет беременности)

_____________________________ _____________ _____________________________

   (должность руководителя       (подпись)               (Ф.И.О)

  медицинской организации)                       (отчество указывается

                                                      при наличии)

                                                               М.П.

                                              "____"______________20___г.

                                                  (дата оформления)"

------------------------------

¹ Далее - ЭКО.

------------------------------