- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"
- Приложение N 5. Индивидуальная карта донора ооцитов
Приложение N 5. Индивидуальная карта донора ооцитов
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. N 803н
Индивидуальная карта донора ооцитов
Анкета донора ооцитов 1
+------------------------------+
| |
+------------------------------+
Код анонимного донора
Дата заполнения "____"______________20___г.
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения____________________________
Национальность__________________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Паспортные данные________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Образование______________________Профессия_______________________________
Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных
факторов (да/нет) Если да, какие?________________________________________
_________________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет). Возраст последнего ребенка____________лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие_____________________
_________________________________________________________________________
Вредные привычки:
Курение (да/нет)
Употребление алкоголя (с частотой_________________/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача (никогда не употреблял/с частотой ______________________
/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-
венерологическом диспансере / психоневрологическом диспансере /
наркологическом диспансере_________________
Фенотипические признаки
Рост_________________Вес___________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос_____________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм__________________________________
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды __________обуви___________бюстгальтера_____________________
Карта обследования донора ооцитов
+--------------------------+
| |
+--------------------------+
Код анонимного донора
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор:_____________(________) Rh (__________)
|
Вид обследования |
Дата |
Заключение специалиста / результат |
|
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) |
|
Противопоказаний к донорству ооцитов нет |
|
Заключение врача-психиатра |
|
Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено |
|
Заключение врача-психиатра-нарколога |
|
Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
Противопоказаний к донорству ооцитов нет |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога |
|
Противопоказаний к донорству ооцитов нет |
|
Электрокардиограмма |
|
|
|
Флюорография легких |
|
|
|
Ультразвуковое исследование матки и придатков |
|
|
|
Ультразвуковое исследование молочных желез |
|
|
|
Цитогенетическое исследование (кариотип) |
|
|
|
Определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) |
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови |
|
|
|
Определение антител класса G (IgG) и класса М (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови |
|
|
|
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови |
|
|
|
Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови |
|
|
|
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови |
|
|
|
Общий (клинический) анализ крови |
|
|
|
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
|
|
|
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
|
|
|
Анализ мочи общий (клинический) |
|
|
|
Микроскопическое исследование влагалищных мазков |
|
|
|
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) |
|
|
|
Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) |
|
|
|
Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла |
|
|
|
Исследование уровня антимюллерова гормона в крови |
|
|
Чем болела за последние 2 месяца_________________________________________
Заключение врача:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач___________________ ____________________
Ф.И.О. подпись
Дата:________________________
------------------------------
1 В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания", "контактный телефон" не заполняются.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ