Приложение N 1. Заявление о присвоении статуса и выдачи удостоверения со знаком "Многодетная семья Республики Саха (Якутия)" (дубликат удостоверения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Присвоение статуса
"Многодетная семья
Республики Саха (Якутия)"

                                   Руководителю Управления социальной

                                   защиты населения и труда в ___________

                                   _______________________ улусе (районе)

                                   от гр. _______________________________

                                   _____________________________________,

                                   проживающей(его) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   паспортные данные ____________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

Заявление
о присвоении статуса и выдачи удостоверения со знаком "Многодетная семья Республики Саха (Якутия)" (дубликат удостоверения)

Прошу присвоить статус "Многодетная семья Республики Саха (Якутия)" и выдать/продлить срок действия/выдать дубликат (без знака) удостоверение (ия) и знак "Многодетная семья Республики Саха (Якутия)" (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь обо всех изменениях, влияющих на статус многодетной семьи, сообщать в течение десяти календарных дней со дня возникновения этих изменений.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

Я подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку и использование моих персональных данных в целях принятия решения о выдаче мне нагрудного знака и удостоверения многодетной семьи.

     "___" _____________ 20 ___ г. _____________/_______________________/

                                     подпись         Ф.И.О. заявителя