Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на территории Ольховского
муниципального района Волгоградской области"

                              Главе Ольховского муниципального района

                              ___________________________________________

                              От ________________________________________

                              в лице ____________________________________

                                           (для юридического лица)

                              ИНН _______________________________________

                              ОГРН ______________________________________

                              От ________________________________________

                              ______________________________________ г.р.

                                  (для физического лица, Ф.И.О.

                                            полностью)

                              паспорт ___________________________________

                              код подразделения _________________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Проживающего (ей) (находящегося) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (адрес постоянного места жительства

                                                гражданина)

                              Тел. 8 - __________________________________

                              Адрес электронной почты: __________________

                                                         (если имеется)

                                Заявление

         на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Полное наименование заявителя ___________________________________________

ИНН ___________________________ КПП _____________________________________

ОГРН __________________________ Код по ОКВЭД ____________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ______________ факс: _________________ e-mail: _________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

Реквизиты банка: наименование____________________________________________

ИНН банка _____________________ расчётный счёт __________________________

К/с ____________________________ БИК ____________________________________

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

Собственник (иной законный владелец) имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция ___________________________________________________

Сведения о рекламной конструкции

Вид рекламной конструкции	_________________________
Технические параметры рекламной конструкции: Высота (см) Ширина (см) Площадь (кв. м) Количество сторон Площадь информационного поля (кв. м)	__________ __________ __________ __________ __________
Тип имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (земельный участок, здание, строение, сооружение и т. д.)	_______________________
Адрес установки рекламной конструкции: Округ: Улица: Номер дома: Километровое положение конструкции относительно автомобильной дороги (с указанием стороны размещения): Расстояние от ближайшего километрового столба (опоры освещения либо опоры ТТУ/ЛЭП): Расстояние от центра опоры до проезжей части: Расстояние от центра опоры до ближайшего объекта недвижимости:	_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Наличие (отсутствие) внутреннего или внешнего освещения, световозвращающей поверхности:	_______________________

_________________________________________________________________________

М.П.                 (Ф.И.О. заявителя, подпись, дата)

                                Сведения

              о территориальном размещении и внешнем виде

                         рекламной конструкции

1. Фотография места установки рекламной конструкции

Фотография цветная, размером не менее 9х13 см Фотография места установки оформляемой рекламной конструкции делается путём фотомонтажа рекламной конструкции Фотография должна быть панорамной, отображать объект недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, а также объект, к которому осуществляется привязка (ближайший километровый столб, опора освещения, опора ТТУ/ЛЭП, иные)

2. Карта-схема места установки рекламной конструкции

Карта-схема места установки рекламной конструкции выполняется с указанием улицы, номера дома, ближайшего к месту установки рекламной конструкции, направления движения автомобилей (если рекламная конструкция располагается вблизи проезжей части) Для отдельно стоящей рекламной конструкции указывается расстояние от ближайшего дома, проезжей части, дорожных знаков, светофора, других отдельно стоящих рекламных конструкций

_________________________________________________________________________

М.П.                   (Ф.И.О. заявителя, подпись, дата)

                                СОГЛАСОВАНИЕ

                 территориального размещения и внешнего вида

               рекламной конструкции с уполномоченными органами

Наименование уполномоченного органа	Направленность согласования
Отделение ГИБДД отдела МВД России по Ольховскому району Волгоградской области	Соответствие требованиям нормативных актов по безопасности дорожного движения

     Заявитель    вправе    самостоятельно    осуществить    согласование

территориального  размещения  и внешнего  вида  рекламной  конструкции  с

уполномоченными органами.

_________________________________________________________________________

М.П.                   (Ф.И.О. заявителя, подпись, дата)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: ____________________

_________________________________________________________________________

        (выдать лично, отправить по почте, выдать в МФЦ, отправить

                          через Единый портал)

Подпись заявителя _____________/_____________________/___________________

М.П.                                     ФИО

     Я   согласен (а)   на  обработку   персональных  данных   в   отделе

архитектуры,   градостроительства    и   землепользования   администрации

Ольховского муниципального района Волгоградской области.

     Заявитель:

     (должность представителя юридического лица)

____________________________________________________ ____________________

     (фамилия, имя, отчество физического лица,            (подпись)

         представителя юридического лица)

     М.П. "________" ______________________ г.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

     - при личном  обращении в  отдел  архитектуры, градостроительства  и

землепользования    администрации    Ольховского   муниципального  района

Волгоградской области.

                                              __________________________;

                                                  (подпись заявителя)

     - при  личном  обращении в многофункциональный центр по месту подачи

заявления

                                              __________________________;

                                                  (подпись заявителя)

     - почтовым отправлением на адрес:

_____________________________________________ __________________________;

                                                  (подпись заявителя)

     - в электронном виде посредством направления скан-копии документа на

электронный адрес: e-mail

_____________________________________________ __________________________;

                                                  (подпись заявителя)

     Памятка

     1.  Разрешение на установку рекламной конструкции выдается сроком на

пять лет.

     2.  В  случае  необходимости  распространения наружной рекламы после

истечения  срока разрешения на установку рекламной конструкции заявитель,

выполнивший  обязательства  договора  на установку рекламной конструкции,

имеет  преимущественное  право  на  пролонгацию  разрешения  на установку

рекламной  конструкции  и  договора  на  установку рекламной конструкции.

Заявка  на пролонгацию подается не позднее чем за два месяца до окончания

срока действия разрешения на установку рекламной конструкции.

     3.    Органом  местного  самоуправления  муниципального  образования

решение  об  аннулировании  разрешения на установку рекламной конструкции

принимается:

     -  в  течение  месяца  со  дня  направления ему владельцем рекламной

конструкции  уведомления в письменной форме о своем отказе от дальнейшего

использования разрешения на установку рекламной конструкции;

     -  в течение месяца с момента направления ему собственником или иным

законным   владельцем  недвижимого  имущества,  к  которому  присоединена

рекламная  конструкция,  документа, подтверждающего прекращение договора,

заключенного  между  таким собственником или таким владельцем недвижимого

имущества и владельцем рекламной конструкции;

     -  в  случае,  если  в  течение  года  со  дня  выдачи разрешения на

установку рекламной конструкции рекламная конструкция не установлена;

     -  в  случае,  если  рекламная  конструкция  используется не в целях

распространения рекламы.