Приложение N 4. Заявление на аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на территории Ольховского
муниципального района Волгоградской области"

                              Главе Ольховского муниципального района

                              ___________________________________________

                              От ________________________________________

                              в лице ____________________________________

                                           (для юридического лица)

                              ИНН _______________________________________

                              ОГРН ______________________________________

                              От ________________________________________

                              ______________________________________ г.р.

                                  (для физического лица, Ф.И.О.

                                            полностью)

                              паспорт ___________________________________

                              код подразделения _________________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Проживающего (ей) (находящегося) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (адрес постоянного места жительства

                                                гражданина)

                              Тел. 8 - __________________________________

                              Адрес электронной почты: __________________

                                                         (если имеется)

                                Заявление

     на аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции

     Прошу аннулировать разрешение N ______ от _____________ на установку

рекламной конструкции ___________________________________________________

на объекте имущества, находящемся в собственности: ______________________

_________________________________________________________________________

     по адресу: _________________________________________________________

     в связи с __________________________________________________________

     Приложение: на ___ листах.

     Заявитель: _________________________________________________________

                          (наименование - для юридического лица,

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефон: _______________________

_________________________________________________________________________

М.П.             (должность, подпись, Ф.И.О)               (дата)

     Я    согласен    (а)  на  обработку  персональных  данных  в  отделе

архитектуры,    градостроительства    и   землепользования  администрации

Ольховского муниципального района Волгоградской области.

     Заявитель:

     (должность представителя юридического лица)

_____________________________________________ __________________________;

  (фамилия, имя, отчество физического лица,           (подпись)

       представителя юридического лица)

     М.П. "________"______________________ г.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

     -  при  личном  обращении  в отдел архитектуры, градостроительства и

землепользования    администрации    Ольховского   муниципального  района

Волгоградской области.

                                                ________________________;

                                                   (подпись заявителя)

     - при личном обращении в  многофункциональный центр по  месту подачи

заявления

                                                ________________________;

                                                   (подпись заявителя)

     - почтовым отправлением на адрес:

_______________________________________________ ________________________;

                                                   (подпись заявителя)

     - в электронном виде посредством направления скан-копии документа на

электронный адрес:

e-mail ________________________________________ ________________________;