Приложение. Алгоритм амбулаторного лечения пациентов (взрослого населения) с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Приложение
к приказу Минздрава РТ
от 19 октября 2020 г. N 1721

Алгоритм амбулаторного лечения пациентов (взрослого населения) с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Ведение пациента в амбулаторных условиях возможно в режиме стационара на дому при легкой (всегда) и среднетяжелой (по решению врача) формах новой коронавирусной инфекции COVID-19. При КТ-1, КТ-2 следует оценить тяжесть состояния, отсутствие нарастания симптомов и степени снижения сатурации (SaO2>92%).

Легкое течение: кашель, слабость, боли в горле, заложенность носа, возможны нарушения вкуса и обоняния. Т тела <38°С. Сатурация 95% и выше. ЧДД<=22. Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Тактика ведения пациента в режиме стационар на дому.

Пациент должен находиться на строгом домашнем режиме, с максимально возможной изоляцией. Если позволяет состояние, пациент не должен все время лежать, желательна умеренная двигательная активность, простая гимнастика. Рекомендуется обильное питье, по необходимости жаропонижающие средства (парацетамол), местная симптоматическая терапия ринита и фарингита, аскорбиновая кислота 1 г. в сутки на 2 приема. Врач должен связываться с пациентом 2 раза в день и получать данные температуры, пульса и артериального давления, а при среднетяжелом течении - обязательно и сатурации. При наличии серьезной сопутствующей патологии, врач должен отметить это в карте и также учитывать это при опросе, пациентам с сахарным диабетом обязательно измерение своего уровня глюкозы глюкометром.

Терапия легкого течения:

Схема 1 (наиболее предпочтительна у пациентов без факторов риска):

- умифеновир по 200 мг 4 раза в день - 7 дней;

- интерферон-альфа интраназально (капли, спрей) - в каждый носовой ход 5-6 раз в день разовая доза 3000 ME - 5-7 дней (суточная доза 15000-18000 ME).

У пациентов с факторами риска (избыток массы тела или ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХСН, фибрилляция предсердий, гемато-онкологические заболевания), пациентов с трансплантированными органами при наличии лихорадки в течение 2-3 дней (температура тела 38,0 и выше) лучше начинать со схем 2 или 3.

Схема 2:

- гидроксихлорохин 400 мг в 1-й день (200 мг 2 р/сут), далее 200 мг в сутки (по 100 мг 2 р/сут), в течение 6-8 дней (возможно в комбинации с интерфероном-альфа интраназально)

Схема 3:

- Фавипиравир с массой <75 кг 1 сутки: по 1600 мг 2 р/сут., со 2 по 10-е сутки по 600 мг 2 р/сут.; с массой 75-90 кг 1 сутки: по 2000 мг 2 р/сут., со 2 по 10-е сут. по 800 мг 2 р/сут; с массой >90 кг 1 сут.: по 2400 мг 2 р/сут., со 2 по 10-е сут. по 1000 мг 2 р/сут.

Если температура 38°С сохраняется в течение 3-х дней - переход к лечению по протоколу среднетяжелого течения.

Среднетяжелое течение: озноб, одышка при физической нагрузке. Т тела >38°С. ЧДД > 22/мин. Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2). SpО2<95% и >92%), СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.

Тактика ведения пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в режиме стационар на дому - см. легкое течение.

Терапия среднетяжелого течения.

1. Этиотропное лечение.

Схема 1:

- гидроксихлорохин 400 мг в 1-й день (200 мг 2 р/сут), далее 200 мг в сутки (по 100 мг 2 р/сут), в течение 6-8 дней;

- азитромицин по 250 мг 1 раз в день 5 дней (за 1 час до еды или 2 часа после).

Монотерапия азитромицином не рекомендована!!!

Схема 2:

- Фавипиравир с массой <75 кг 1 сутки: по 1600 мг 2 р/сут., со 2 по 10-е сутки по 600 мг 2 р/сут.; с массой 75-90 кг 1 сутки: по 2000 мг 2 р/сут., со 2 по 10-е сут. по 800 мг 2 р/сут.; с массой >90 кг 1 сут.: по 2400 мг 2 р/сут., со 2 по 10-е сут. по 1000 мг 2 р/сут.

Препараты, не показавшие эффективность при COVID-19 и рекомендованные только при ОРВИ и/или гриппе: Нобазид, Тамифлю (осельтамавир), Трекрезан и другие.

2. Антикоагулянты.

Критерии назначения: если температура выше 38°С сохраняется более 3-х дней в сочетании с изменениями по КТ 1-2, то назначаются НМГ (например, эноксапарин в дозе 40 мг; надропарин в дозе 0,4 мл при массе тела <70 кг или 0,6 мл при массе тела >70 кг; фондапаринукс в дозе 2,5 мг и др.) в профилактических дозах подкожно, 1 раз/сут.

Увеличение дозы гепаринов до промежуточной или лечебной может быть рассмотрено у пациентов с высоким и крайне высоким уровнем D-димера, при наличии дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений. У пациентов с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2) следует рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.

Продленная профилактика у пациентов с новой коронавирусной инфекции COVID-19 после выписки/выздоровления может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям. В качестве антикоагулянтов для продленной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений имеется доказательная база для профилактических доз эноксапарина и ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Кандидатами для продленной профилактики ТГВ (вплоть до 45 дней после выписки) могут быть пациенты пожилого возраста, пациенты, лечившиеся в ОРИТ, с активным злокачественным новообразованием, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, сохраняющимся выраженным ограничением подвижности, концентрацией D-димера в крови >2 раз выше верхней границы нормы.

3. Глюкокортикостероиды.

Системные глюкокортикостероиды не являются средствами профилактики пневмонии, препаратами стартовой терапии, как минимум в течение первых 3-5 дней болезни. Назначаются только при наличии КТ-верифицированной пневмонии.

Если у пациента сохраняется длительный период лихорадки свыше 38,0°С более 3 дней, имеется повышение С-РБ выше 20 мг/л, при условии отсутствия дыхательной недостаточности и снижения сатурации менее 95% возможно назначение оральных глюкокортикостероидов на 3 дня из расчета 0,5 мг/кг в эквиваленте преднизолона - однократно утром. Или, если в условиях стационара на дому есть такая возможность - то внутривенно назначают дексаметазон 12 мг однократно в утренние часы (если СРБ выше 30 мг/л, то 20 мг в сутки). В эти дни вечером назначают блокаторы протоновой помпы (рабепразол, омепразол и аналоги).

У пациентов с сахарным диабетом при приеме глюкокортикостероидов следует проводить мониторинг уровня глюкозы глюкометром каждые 3-4 часа с последующей коррекцией терапии диабета.

4. Антибиотики не являются препаратами стартовой терапии при COVID-19 и имеют крайне ограниченное применение на амбулаторном этапе.

Назначение антибиотиков показано только при очевидных признаках бактериальной инфекции - повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз >/л с палочкоядерным сдвигом влево, появление гнойной мокроты, характерные признаки пневмонии (отличные от новой коронавирусной инфекции COVID-19) при лучевом исследовании, наличие обострений хронических нагноительных или бактериальных заболеваний любой локализации.

Препаратом выбора при признаках бактериальной инфекции (не требующей госпитализации) может быть амоксициллина клавуланат 1000 мг 2 раза в сутки per os, при наличии противопоказаний (аллергии, прием препарата в течение последних трех месяцев) рассматриваются оральные респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Недопустимо одновременное применение препаратов макролидного ряда (азитромицин, кларитромицин) и фторохинолонов (цирофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Рутинное назначение антибактериальных препаратов на начальных амбулаторных этапах лечения при подозрении и подтвержденной новой коронавирусной инфекции неэффективно и может привести к нежелательным реакциям!

Если, несмотря на проводимую терапию, состояние продолжает ухудшаться в течении 3-х последующих дней: сохраняется температура выше 38°С градусов и выше, нарастает одышка, слабость, снижается сатурация менее 93%, принимается решение о госпитализации в инфекционный госпиталь.