Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета города
Элисты на возмещение части
затрат на проведение мероприятий
по ликвидации очагов особо
опасных вредителей
сельскохозяйственных культур
(саранчовых вредителей)

Предоставляется в уполномоченный орган

Заявление

____________________________________________________________________

    (полное и краткое наименование заявителя в соответствии с

                    учредительными документами)

____________________________________________________________________

     (юридический адрес, для физических лиц - адрес по прописке)

____________________________________________________________________

              (адрес фактического местонахождения, телефон)

  Прошу Вас перечислить причитающиеся мне субсидии из бюджета города

Элисты на  возмещение  части  затрат  на  проведение  мероприятий по

ликвидации  очагов  особо  опасных  вредителей  сельскохозяйственных

культур (саранчовых вредителей) ____________________________________

                                        (наименование субсидии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (кадастровый и (или) условный N земельного участка, адрес;

паспортные данные правообладателя - физического лица (дата рождения,

серия, N, дата выдачи, кем выдан))

по следующим реквизитам: ИНН (заявителя) N _________________________

расчетный счет N __________________________, открытый в банке: _____

____________________________________________________________________

                         (получателя средств)

БИК банка ______________________, кор./счет ________________________

           (наименование банка)

    Согласен на обработку  персональных   данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Перечень документов прилагается.

Руководитель организации (индивидуальный

предприниматель) - получатель субсидии

_______________     ________________________

   (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Контактный телефон _________________________________________