Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
управления делами Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление служебных жилых
помещений для лиц, установленных
действующим законодательством"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              о предоставлении служебного жилого помещения

                                       Управляющему делами Правительства

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                       почтовый адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       адрес эл. почты __________________

                                       документ, удостоверяющий личность

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии  с  Положением  о  предоставлении  служебных  жилых

помещений    специализированного    жилищного    фонда    Ямало-Ненецкого

автономного округа прошу предоставить мне и членам моей семьи

________________________________________________________________________:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

служебного жилого помещения в ___________________________________________

                                (указать наименование населенного пункта)

     С  порядком  и  условиями  предоставления  служебных жилых помещений

ознакомлен(а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

служебного    жилого    помещения,    а  также  обязуюсь  незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

служебного жилого помещения либо пользование служебным жилым помещением.

     Место работы (службы): _____________________________________________

     Занимаемая должность: ______________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________ 20__ г.           _________________/_________________________/

                                 (подпись)       (Ф.И.О. (при наличии)