Приложение N 3. Заявление на расторжение договора приватизации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение и расторжение договоров
безвозмездной передачи жилых помещений
муниципального жилищного фонда
собственность граждан"

                                 Председателю Комитета по экономике и УМС

                                 ________________________________________

                                 от гражданина (ки) _____________________

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 телефон: _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  НА РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА ПРИВАТИЗАЦИИ

     Прошу расторгнуть Договор N __________ безвозмездной передачи жилого

помещения в собственность граждан от "____" _______________ 20___ года на

_________________________________

     (квартиру, жилой дом)

расположенную (ый) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

1) два оригинала договора приватизации;

2) два оригинала акта к договору приватизации.

     Настоящим  подтверждаю,  что  даю согласие на обработку персональных

данных.

__________________ /____________________________________________________/

     (подпись)                    (расшифровка подписи)

"____" ________________ 20__ год

Заявление принял

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)

     Я, _________________________________________________________________

                                     (ФИО)

даю свое согласие на обработку персональных данных

______________ (подпись)

______________ (дата)