Приложение N 3. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача дубликата договора
о приватизации жилого помещения"

                                     Главе Тарского муниципального района

                                                           Омской области

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина, адрес места

                                               жительства, телефон)

                                ЖАЛОБА

     На__________________________________________________________________

            (решение, действие (бездействие) которого обжалуется)

_________________________________________________________________________

  (суть жалобы, содержание обжалуемых действий, бездействий с указанием

                     оснований, по которым лицо,

_________________________________________________________________________

подающее жалобу, не согласно с принятым решением, действием (бездействием)

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

________________________            _____________________________________

 (дата написания жалобы)                (подпись, расшифровка подписи)

     Я, _________________________________________________________________

                                       (ФИО)

даю свое согласие на обработку персональных данных

__________________(подпись)

__________________(дата)