Приложение N 4. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Выдача справок об использовании
права приватизации жилищного фонда"

                                            Главе Тарского муниципального

                                            района Омской области

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                               (Ф.И.О. гражданина, адрес

                                               места жительства, телефон)

                                  ЖАЛОБА

     На _________________________________________________________________

              (решение, действие (бездействие) которого обжалуется)

_________________________________________________________________________

  (суть жалобы, содержание обжалуемых действий, бездействий с указанием

_________________________________________________________________________

   оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с принятым

_________________________________________________________________________

                    решением, действием (бездействием)

Перечень прилагаемых документов:

_______________________ _________________________________________________

(дата написания жалобы)          (подпись, расшифровка подписи)

     Я, ___________________________________________________________ (ФИО)

даю свое согласие на обработку персональных данных

___________________________ (подпись)

___________________________ (дата)