Приложение N 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача справок об использовании
права приватизации жилищного фонда"

                                       Председателю жилищной комиссии

                                       Администрации Тарского

                                       муниципального района

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       __________________________________

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                                       __________________________________

                                       контактный телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  справку об использовании права приватизации жилищного

фонда. В Тарском муниципальном районе проживал (проживаю) по адресу: ____

______________________________________________________________ в период с

________________________________ по_____________________________________.

     Подтверждаю полноту и достоверность представленных  сведений  и  даю

согласие на обработку моих персональных данных.

Личная подпись ________________________________

Дата ______________________

Заявление зарегистрировано ________________ N ___________________

Справка мною получена. Претензий не имею.

"____" ______________ _____ г.

______________________________

           (подпись)

     Я, ___________________________________________________________ (ФИО)

даю свое согласие на обработку персональных данных

____________________ (подпись)

____________________ (дата)