Приложение N 1. Заявление о получении разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

Начальнику МКУ "УМГХ"

______________________________________________

от ___________________________________________

(Ф.И.О., название организации, адрес, телефон)

Заявление

Прошу  выдать  разрешение   на   проведение   земляных   работ   для

____________________________________________________________________

                 (указать цель производства работ)

по адресу __________________________________________________________

           (указать место, объект строительства, реконструкции или

                           капитального ремонта)

____________________________________________________________________

 (указать организацию и лицо, ответственное за производство земляных

                   работ, сроки выполнения работ)

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Разрешение (решение) прошу выдать (направить):

при личном обращении;

через МФЦ;

через личный кабинет

"__" __________ 20__ г.    ____________     ________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)