Приложение N 3. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на проведение земляных работ"

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

Начальнику МКУ "УМГХ"

______________________________________________

от ___________________________________________

(Ф.И.О., название организации, адрес, телефон)

Заявление

Прошу продлить срок действия разрешения на проведение земляных работ

____________________________________________________________________

    (указать реквизиты разрешения: дата, номер, адрес участка)

в связи ____________________________________________________________

                     (указать причину продления срока)

до _________________________________________________________________

                        (указать срок продления)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Разрешение (решение) прошу выдать (направить):

при личном обращении;

через МФЦ;

через личный кабинет

"__" __________ 20__ г.    ____________     ________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)