Приложение N 1. Форма конкурсной заявки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 сентября 2021 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 1 сентября 2021 г. N 608-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку проведения конкурса на оказание социально

ориентированными некоммерческими организациями,

осуществляющими в соответствии с учредительными

документами деятельность в сфере здравоохранения и

не являющимися государственными (муниципальными)

учреждениями, в том числе некоммерческими

организациями - исполнителями общественно полезных

услуг, услуг в сфере здравоохранения

(с изменениями от 1 сентября 2021 г.)

                    Форма конкурсной заявки

Конкурсная заявка
1. Информация об участнике конкурса
1.1. Наименование участника конкурса:
1.2. Адрес:
Почтовый адрес:				Юридический адрес:				Дата государственной регистрации участника конкурса:
1.3. Руководитель (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)						Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:						Моб.:
1.4. Координатор (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)						Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:						Моб.:
1.5. Бухгалтер (ФИО):
Тел. рабочий: +7 (_____)						Факс: +7 (_____)
Эл. адрес:
1.6. Способ получения уведомлений (информации): _____________________________________________________________________________________ (непосредственное вручение представителю / почтовое отправление с уведомлением о вручении)
2. Информация об услуге в сфере здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни (далее - услуги): наименование услуги; категории потребителей услуги; объем услуги; общая характеристика ситуации на начало реализации услуги; срок оказания услуги - до 31 декабря года предоставления субсидии; расчет стоимости услуги, квалификационные требования к исполнителям услуги; место реализации услуги; цель (цели) и задачи услуги; требования к описанию мероприятий, этапы и сроки реализации услуги; ожидаемые качественные и количественные показатели результативности оказания услуги; иная информация об услуге.
3. Смета на оказание услуги в соответствии с конкурсной заявкой:
Наименование услуги
N п/п	Наименование услуги	Ед. изм.	количество услуг		цена за 1 единицу услуги (руб.)		средства субсидии (руб.)		общая стоимость услуги (руб.)
4. План оказания услуги с указанием сроков, места, исполнителей.
N п/п	Наименование услуги	Сроки оказания услуги			Место оказания услуги		Исполнитель услуги
5. Ожидаемые результаты оказания услуги (описывается результат оказания услуги для адресной группы населения Красноярского края, количество человек проинформированных при оказании услуги, количество муниципальных районов, городских округов, муниципальных округов Красноярского края, количество участников при проведении мероприятий СОНКО, осуществляющей оказание услуги). 6. Оценка рисков услуги (описываются возможные риски при оказании услуги и мероприятия по их снижению). В заявку может быть включена иная информация.
Приложения: 1. 2. 3.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                        (наименование СОНКО)

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в  форме  присоединения  к СОНКО, являющейся участником конкурса, другого

юридического   лица),  ликвидации,  в  отношении  данной  организации  не

введена  процедура  банкротства  и  ее  деятельность  не приостановлена в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о ___________

_________________________________________________________________________

               (наименование СОНКО)

________________________________________________________________________,

               (наименование СОНКО)

 о настоящей конкурсной заявке, иной информации о _______________________

________________________________________________________________________,

связанной  с  соответствующей конкурсной заявкой, связанной с проведением

конкурса.

________________________________       _________  _______________________

 (должность представителя СОНКО)       (подпись)   (расшифровка подписи)