Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 1 августа 2019 г. N 2828-нпа

Приложение 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма заявления
для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землёй

Лист N ________								Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ __________________________ в Департамент строительства и земельных отношений администрации Сургутского района)				2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ____________________________________ 2.2. Количество документов ___________/листов в них _____________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ____________________________________ 2.4. "___" ____________ 20__ г., время ___________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа
1.4.	Правообладатель земельного участка
1.5.	Цель использования земельного участка
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия _________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________ Отчество (при наличии)_____________________________________________ Паспорт ____________________ выдан _______________________________ __________________________________ дата выдачи ___________________ ИНН ______________________ ОГРНИП _______________________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: _________________ Факс: __________________ E-mail: _____________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________
5.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: ПО АДРЕСУ:
6.	ПОДПИСЬ _______________
	Ф.И.О.________________						Подпись_______		"__" ________ 20__ г.

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю своё согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое даётся департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землёй.

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)_________________________________             _______________

                                                 (фамилия, имя, отчество                                (подпись)

                                                 (при наличии) полностью)

"___" ____________ 20____г.

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)