Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 21.10.2020 N 541-ПП

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Севастополя
"Выдача согласования на выполнение авиационных
работ, парашютных прыжков, демонстрационных
полетов воздушных судов, полетов беспилотных
летательных аппаратов, подъемов привязных
аэростатов над территорией города Севастополя,
а также посадки (взлета) на расположенные
в границах города Севастополя площадки,
сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

                               Директору Департамента общественной

                               безопасности города Севастополя

                               (Ф.И.О. должностного лица)

                               от __________________________________

                               (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                               адрес: ______________________________

                               телефон: ____________________________

                               адрес эл. почты: ____________________

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

___________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9, статьей 11 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован

по адресу: _________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность:_________________________________

                                 (наименование документа, его серия,

__________________________________________________________________),

      номер, дата выдачи и наименование выдавшего его органа)

адрес регистрации: ________________________________________________,

адрес фактического места проживания: _______________________________

____________________________________________________________________

     В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется

в случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных) ____________________________________________________________

                       (ФИО. полностью)

(_____________________________________________ серия ______ N _____,

     (документ, удостоверяющий личность)

выдан ____________________________________________________________),

                                  (кем и когда)

адрес регистрации: ________________________________________________,

адрес фактического места проживания: _______________________________

____________________________________________________________________

действующего от имени субъекта персональных данных на основании

____________________________________________________________________

           (реквизиты доверенности или иного документа,

             подтверждающего полномочия представителя)

в целях получения государственной услуги города Севастополя "Выдача

разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных

летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией

города Севастополя, а также посадки (взлета) на расположенные в

границах города Севастополя площадки, сведения о которых не

опубликованы в документах аэронавигационной информации" в

соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным

должностным лицам Департамента общественной безопасности города

Севастополя (ИНН 9204546764), расположенного по адресу: город

Севастополь, улица Ленина, дом 2, на обработку и хранение моих

персональных данных (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

рождения, место рождения, адрес регистрации, адрес фактического

места проживания, серия и номер паспорта, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе), их направление в

государственные органы и организации в соответствии с пунктом 2.3.2

Административного регламента "Выдача разрешения на выполнение

авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов

воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов

привязных аэростатов над территорией города Севастополя, а также

посадки (взлета) на расположенные в границах города Севастополя

площадки, сведения о которых не опубликованы в документах

аэронавигационной информации", утвержденного постановлением

Правительства Севастополя от 29.09.2017 N 730-ПП.

     Я утверждаю, что ознакомлен(а) с документами организации,

устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с

моими правами и обязанностями в этой области.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в

течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в

любое время на основании моего письменного заявления.

                                        Субъект персональных данных:

"__"__________ г.                    _________/____________________/

                                     (подпись) (расшифровка подписи)