Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 19 октября 2020 г. N 1085

     Главе администрации                   Директору Департамента

   _________________ района           имущественно-земельных отношений

    города Ростова-на-Дону                 города Ростова-на-Дону

                                Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

  ____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф И О. физического лица)

     ИНН ___________________СНИЛС _______________________________________

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): _____________________________________________,

     серия _______ номер ________________, дата выдачи _________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ____________ номер _______________, дата выдачи _____________,

     выдано ____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                            (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                 (при наличии)

     Местонахождение заявителя (для юридического лица) _________________.

     Место       жительства       заявителя       (для        физического

лица) __________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________________________________________________________________.

     Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка с

кадастровым номером ____________________________________________________.

     (в случае если границы такого земельного участка подлежат уточнению)

     1. Реквизиты решения об  утверждении  проекта  межевания  территории

________________________________________________________________________.

                                (при наличии)

     2. Основание предоставления земельного участка ____________________.

         (указывается основание предоставления земельного участка без

               проведения торгов из числа предусмотренных

     пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом

                  2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

     3.  Кадастровый  номер  земельного   участка     (кадастровые номера

земельных участков), из которых предусмотрено образование  испрашиваемого

земельного участка (в случае, если сведения о  таких  земельных  участках

внесены в ЕГРН) ________________________________________________________.

     4. Адрес или ориентиры местоположения _____________________________.

     5. Вид права ______________________________________________________.

     6. Цель использования _____________________________________________.

     7.   Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный  участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

и муниципальных нужд) __________________________________________________.

     8.  Реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и  (или)  проекта  планировки  территории  (в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных      этим       документом       и       (или)       этим

проектом) ______________________________________________________________.

     9. Подтверждаю, что я, ____________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

и ребенок-инвалид, __________________________________________, совместно

                                   (Ф.И.О.)

проживаем  по  адресу:   г. Ростов-на-Дону, _____________________________

                                                      (подпись)

     (в случае  обращения  родителя  (усыновителя,  опекуна,  попечителя)

ребенка-инвалида,   опекуна   (попечителя)   инвалида   с      детства за

предварительным  согласованием  предоставления  земельного    участка для

временного размещения индивидуальных гаражей).

     10. Реквизиты документа, подтверждающего принадлежность  к  льготной

категории лиц:

     серия ______ номер ________, выдан __________, дата выдачи ________,

     группа инвалидности ______, дата очередного освидетельствования ___.

     11. Иные сведения: ________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в  виде  бумажного документа при личном обращении по месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном  обращении  по месту  сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: __________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

     "____" _______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________

     Документы прилагаются*

     *При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются  в

адрес  ДИЗО,  администрации  района   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко