Приложение 4. Отказ от предоставления места на смену лагеря

Приложение 4
к Порядку зачисления детей в лагеря, организуемые
в каникулярный период муниципальными учреждениями

Руководителю ____________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и) родителя (законного представителя) Проживающего (ей)__________________________ ___________________________________________ (город, улица, дом, корпус, квартира) ____________________________________________ (контактный телефон)

Отказ

Прошу снять моего ребенка___________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, N образовательного учреждения, класс)

с очереди на предоставление места в смену лагеря по заявлению от____________________( на ____________________смену

по_________________________________________________________________________.

      (указать причину: медицинские показания, семейные обстоятельства и др.)

"_______" ______________20__года _________________

                                                                  (подпись)