Приложение 2. Акт обследования помещения многоквартирного дома

Приложение 2
к Положению
о признании помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом
на территории Удомельского городского округа

                                                                  (форма)

                                   Акт

                обследования помещения многоквартирного дома

N ________________                                _______________________

                                                           (дата)

     ____________________________________________________________________

      (месторасположение помещения многоквартирного  дома,  в том  числе

   наименования  населенного  пункта  и  улицы,    номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

                      (кем назначена, наименование

_________________________________________________________________________,

    органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     и                          членов                           комиссии

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

 и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им       лица

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,     занимаемая     должность      и      место      работы)

_________________________________________________________________________

 произвела обследование  помещения  многоквартирного   дома по заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  заявителя:  Ф.И.О.  и  адрес  -  для   физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

     и составила настоящий акт  обследования  помещения  многоквартирного

дома_____________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения,  кадастровый номер, год ввода    в

                              эксплуатацию)

     Краткое описание состояния  жилого  помещения  несущих  строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и   механизмов и

прилегающей               к               зданию               территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических    значений    показателя    или        описанием конкретного

несоответствия___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов               контроля                и                исследований

_______________________________________________________________________

     (кем проведен контроль  (испытание),  по  каким  показателям,  какие

фактические                      значения                       получены)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий              для              постоянного              проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных

испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

     _______________      __________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

     Члены межведомственной комиссии:

    ________________       __________________________________________

         (подпись)                            (Ф.И.О.)

    ________________       __________________________________________

        (подпись)                             (Ф.И.О.)

    ________________       __________________________________________

        (подпись)                             (Ф.И.О.)