Приложение 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории Удомельского городского округа

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории Удомельского городского округа"

                               Главе Удомельского городского округа

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                               от ___________________________________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                                 (полное наименование организации -

                                    для юридического лица, ОГРН,

                                      почтовый адрес, телефон,

                                   адрес электронной почты; Ф.И.О.

                                 - для граждан, паспортные данные,

                                      почтовый адрес, телефон,

                                      адрес электронной почты)

                                Заявка

               о согласовании создания места (площадки) 

                накопления твердых коммунальных отходов 

               на территории Удомельского городского округа

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории Удомельского городского округа.

     1.  Данные  о  предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     1.1. Адрес:_________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

     2.1. Покрытие (асфальт, бетонная плита и т.д.): ____________________

     2.2. Площадь: _______________ кв. м.

     2.3. Количество планируемых к размещению контейнеров  и  бункеров  с

указанием их объема: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4. Наличие ограждения (есть/нет): ________________________________

     3. Данные о соблюдении санитарных норм и правил:

     3.1.  Минимальная  удаленность  от жилых домов, детских и спортивных

площадок,    дошкольных   учреждений,  мест  отдыха  и  занятия  спортом:

_______________________ м.

     4.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     4.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: __________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: __________________________________________________

- фактический адрес: ____________________________________________________

     4.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- ОГРНИП записи в ЕГРИП: ________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

- контактные данные: ____________________________________________________

     4.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

- контактные данные: ____________________________________________________

     5.    Данные    о   предполагаемых  источниках  образования  твердых

коммунальных  отходов,  которые  планируются  к складированию в месте (на

площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

- наименование: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (-а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадь многоквартирного дома (административного здания, предприятия,

учебного заведения): _____________ кв. м.

- количество жителей (работников, учащихся и т.д.): _______________ чел.

     6.  Предполагаемое  место (площадка) накопления твердых коммунальных

отходов будет создано в срок до "____" ________________ 20___ г.

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отказа данного согласия.

     К заявке прилагается:

     -  схеме  размещения  предполагаемого  места  (площадки)  накопления

твердых  коммунальных  отходов  на  карте  в  масштабе  1:2000  (на  базе

геоинформационных  систем  "2ГИС", "Google Maps", "Яндекс. Карты" и т.п.)

с указанием расстояния до ближайших зданий, строений, сооружений.

     - копии документов, удостоверяющих личность;

     -    копии    документов,  подтверждающих  полномочия  представителя

заявителя (в случае, если с заявкой обращается представитель заявителя);

     -    правоустанавливающие   документы  и  (или)  правоудостоверяющие

документы  на земельный участок, если права на него не зарегистрированы в

Едином государственном реестре недвижимости;

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

     "____" ________________ 20___ года

     ___________________ /___________________________

     (подпись заявителя) (фамилия, инициалы заявителя)

     М.П. (при наличии)