Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 08.10.2020 N 187

Приложение 1
к Административному регламенту

В ___________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

От __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: ______________________________________________________________

(адрес места проживания физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины): __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _____________ серия ______________ номер _____________

Год выпуска ________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя _________________________________

Квитанция об уплате госпошлины N ________ от "___" _________________ 20__ г.

Сумма _______________________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ________________________ ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. Время осмотра: ____________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес)

_____________________	________________________
(телефон)	(адрес электронной почты)

Подпись _________________	_____________________
	(расшифровка подписи)

Дата ____________________

ТО машины доверяется провести:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, контактный телефон)

_____________________________________________________________________

ТО машины провел: _______________	_________________________
(подпись)	(фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

свидетельство о прохождении технического осмотра: серия __________________ ______________ номер;

акт технического осмотра: серия _______________ номер __________________.

_____________________	____________	____________________
(должность)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "__" ____________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ________________ Подпись: __________________