Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 08.10.2020 N 187

Приложение 2
к Административному регламенту

В ___________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)

От _________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс: ______________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес местонахождения его обособленного подразделения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины): ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _____________ серия ______________ номер _____________

Год выпуска _________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________________;

номер двигателя ______________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "__" ____________ 20_ г.

Сумма ________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ________________________ ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата осмотра: "__" _________ 20__ г. Время осмотра: ____________________

ТО машины доверяется провести:

_____________________________________________________________________

_______