Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1

Образец

Специальное разрешение N
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

Поездок в период с

По

По маршруту

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"____________ 20__ г.           М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)
Вид сопровождения
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделения Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен:
Водитель(-и) транспортного средства
		(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___"_________ 20__ г.				М.П.(при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)
Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)

* Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией