Приложение N 6. Заявление о согласии гражданина на назначение членом территориальной избирательной комиссии

Приложение N 6
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 14 октября 2020 г. N 188/1555-6

В избирательную комиссию Челябинской  области  от  гражданина  Российской

Федерации_______________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

предложенного____________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав _________________________________________________

                            (наименование избирательной комиссии)

                             Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной

комиссии ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской  Федерации",  Закона  Челябинской  области  "Об  избирательных

комиссиях  в  Челябинской  области",  регулирующими  деятельность  членов

избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ _______, место рождения _______________

               (число)   (месяц)   (год)

_________________________________________________________________________

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

_________________________________________________________________________

  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и

             дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

________________________________________________________________________,

    при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

                         муниципальным служащим)

________________________________________________________________________,

 (указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование______________________________________________________________

         (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

________________________________________________________________________,

       с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или)

                                квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон_________________________________________________________________,

          (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)___________________________________.

                                                            _____________

                                                              (подпись)

                                                            _____________

                                                                (дата)

     Уведомлен(а),  что  на   основании   пункта  2  части  1   статьи  6

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  в   рамках   возложенных

законодательством  Российской   Федерации   на   избирательную   комиссию

Челябинской области функций, полномочий и обязанностей  мои  персональные

данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе  мои  фамилия,

имя, отчество,  должность  в  составе  избирательной  комиссии,  а  также

субъект предложения моей  кандидатуры  в  состав  избирательной  комиссии

могут  быть  опубликованы   в   информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет", в средствах массовой информации.

                                                            _____________

                                                              (подпись)

                                                            _____________

                                                                (дата)