Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Думы Каменск-Уральского
городского округа
от 14.10.2020 N 743

Приложение N 3
к Положению о медали
"За материнские заслуги"

                        НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                                Свердловская область,

                                                г. Каменск-Уральский,

                                                _________________________

                                                  (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (точное наименование предприятия, объединения, учреждения, организации)

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

        (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                        год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

10. Трудовая   деятельность   (включая учебу в высших учебных заведениях,

военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения   в  п.п. 1-4, 7-10  соответствуют   данным  паспорта гражданина

Российской Федерации и трудовой книжки (сведений о трудовой деятельности)

М.П. ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата.

Кандидатура _____________________________________________________________

рекомендована собранием коллектива или его советом

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

протокол ________________________________________________________________

                        (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации               Председатель собрания

                                       коллектива или его совета

____________________________           __________________________________

     (Ф.И.О.) (подпись)                     (Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

"_______" ___________________20 г.