Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 22 октября 2020 г. N 767-ПП

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, установленных пунктом
2 статьи 22 Областного закона
от 23 октября 1995 года N 28-ОЗ
"О защите прав ребенка"

Форма

                          Начальнику управления социальной политики

                          _______________________________________________

                                          (город, район)

                          от_____________________________________________

                          (Ф.И.О. законного представителя ребенка-сироты,

                           ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                          в возрасте до 14 лет, ребенка-сироты, ребенка,

                          оставшегося без попечения родителей, достигшего

                           возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот и

                            детей, оставшихся без попечения родителей)

                          Адрес заявителя: ______________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий

                          личность заявителя: ___________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                             (наименование документа, его реквизиты)

                          Доверенность: _________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                              (реквизиты доверенности представителя

                          организации для детей-сирот и детей, оставшихся

                                   без попечения родителей)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении мер социальной поддержки, установленных пунктом 2

     статьи 22 Областного закона от 23 октября 1995 года N 28-ОЗ

                      "О защите прав ребенка"

     В  соответствии  с Областным законом от 23 октября 1995 года N 28-ОЗ

"О защите прав ребенка" прошу предоставить мне __________________________

_______________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей,

    достигшего возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот и детей,

                оставшихся без попечения родителей)

моему подопечному _____________________________________________________

  (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей)

дополнительные меры социальной поддержки:

     1)  освобождение от платы за наем и (или) платы за содержание жилого

помещения;

     2)  освобождение  от  оплаты  взноса  на  капитальный  ремонт общего

имущества в многоквартирном доме, в котором находится жилое помещение;

     3)  освобождение  от  платы  за  предоставляемые  в  жилом помещении

коммунальные услуги;

     4)  освобождение  от  платы  за  твердое топливо при наличии печного

отопления  в  домах, не имеющих центрального отопления (в том числе платы

за транспортные услуги для доставки этого топлива).

     Указанные  меры  социальной поддержки прошу предоставить в отношении

жилого помещения по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

на период:______________________________________________________________.

(указать срок окончания пребывания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося

без попечения родителей, в семье опекуна, попечителя, приемного родителя,

патронатного родителя, организации для детей-сирот и детей, оставшихся

   без попечения родителей, срок окончания обучения в образовательной

          организации или окончания военной службы по призыву)

     Об   изменении  условий  предоставления  мер  социальной  поддержки,

влекущих  прекращение  их  предоставления,  обязуюсь сообщить в течение 7

дней    со  дня  изменения  этих  условий  с  представлением  справки  из

образовательной  организации  о  завершении,  прекращении  или  изменении

формы      обучения    (для    лиц,    обучающихся    соответственно    в

общеобразовательных    организациях,    профессиональных  образовательных

организациях   или  образовательных  организациях  высшего  образования),

справки  из  военного  комиссариата по месту призыва об окончании военной

службы  по  призыву  или  досрочном увольнении с военной службы (для лиц,

проходящих  военную  службу  по  призыву  в  Вооруженных Силах Российской

Федерации).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _______________________________________________________.

     2. _______________________________________________________.

"__" _________________ 20____ г. _________________________________

                                   (подпись заявителя)

     С  целью  предоставления  мер  социальной  поддержки,  установленных

пунктом  2 статьи 22 Областного закона от 23 октября 1995 года N 28-ОЗ "О

защите прав ребенка", я, _______________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

     даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

по    технологиям    обработки  документов,  существующим  в  управлениях

социальной политики, в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)    серия,    номер  и  дата  выдачи  паспорта  (иного  документа,

удостоверяющего  личность),  наименование органа, выдавшего паспорт (иной

документ, удостоверяющий личность);

     5)  серия,  номер  и  дата  выдачи свидетельства о рождении ребенка,

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении ребенка (при

обращении  в интересах ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения

родителей, не достигшего возраста 14 лет);

     6)   реквизиты  документа,  дающего  право  на  предоставление  меры

социальной поддержки.

     Срок  действия  моего  согласия  считать  со  дня подписания данного

заявления на срок - бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на  основании  моего  заявления,  поданного  в управление

социальной политики.

"__" __________ 20__ г. _____________________ (__________________________)

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

------------------------------------------------------------------

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Документы и заявление гражданина ___________________________________

регистрационный N ______ принял _________________________________________

                      (Ф.И.О. специалиста управления социальной политики)

Дата приема "__" ________________ 20____ г. _____________________

                                                  (подпись)