Приложение N 3. Акт в случае отказа работника, в отношении которого проводится служебная проверка, от дачи письменного объяснения

Приложение N 3
к Положению об организации
проведения служебных проверок и
применения дисциплинарных
взысканий в отношении
муниципальных служащих
и должностных лиц, не
являющихся муниципальными
служащими администрации
города Махачкалы

Акт

"___"______ 20 ____ г.                              г. __________________

В соответствии с пунктом 1 статьи 193 Трудового кодекса Российской

Федерации нами,

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество и замещаемую должность трех лиц, которые

                    составили настоящий акт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

запрошено "___"____ 20 ____ г. от ________

_________________________________________________________________________

   (указать замещаемую должность, фамилию, имя, отчество работника,

                          совершившего проступок)

объяснение в письменной форме по факту совершенного им/ею дисциплинарного

проступка.

Представить письменное объяснение по данному ____________________________

                                             (указать фамилию и инициалы

                                               работника, совершившего

                                                    проступок)

___________________________________ _________ ___________________

(наименование замещаемой должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________ _________ ___________________

(наименование замещаемой должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

___________________________________ _________ ___________________

(наименование замещаемой должности) (подпись) (инициалы, фамилия)