Приложение 1. Заявление для обращения в Министерство с целью получения государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Министерством экологии Сахалинской области
государственной услуги по установлению, изменению,
прекращению существования зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

                                                             Образец

                                                     Форма заявления

                                                печатается на бланке

                                               организации-заявителя

от _________________ N ___________

                                                   Министру экологии

                                                 Сахалинской области

                                          __________________________

                                          693020, г. Южно-Сахалинск,

                                     Коммунистический проспект, 39 Б

Заявление

Прошу установить, изменить, прекратить существование (нужное подчеркнуть) зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения - (указать наименование, местоположение, вид источника (подземный или поверхностный)).

На представленный проект зон санитарной охраны имеется санитарно-эпидемиологическое заключение (реквизиты, кем и когда выдано).

Приложение: перечислить все документы, указать количество стр.

     Руководитель          _____________________________________ ФИО

           (наименование организации) (подпись) (расшифровка)

     МП

     ФИО исполнителя,

     N телефона,

     электронный адрес

     ____________________________________________________________