Приложение N 5. Заявление-согласие Субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Приложение N 5
к Положению об обработке и
защите персональных данных в
Министерстве здравоохранения
Республики Карелия

Рекомендуемая форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
Субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N ___________

выдан "___" __________________ г. _______________________________________

                                               (кем выдан)

в соответствии со ст. 86 Трудового кодекса Российской Федерации _________

_________________________________________________________________________

                       (согласен/не согласен)

На получение моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать состав персональных данных)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., паспортные данные, адрес и т.д.))

Для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать цели обработки)

У следующих лиц: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    которыми предоставляются данные)

Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на получение персональных данных.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

       дата                    (подпись)         (расшифровка подписи)