Приложение N 2. Заявление-согласие Субъекта на обработку персональных данных подопечного

Приложение N 2
к Положению об обработке и
защите персональных данных в
Министерстве здравоохранения
Республики Карелия

Рекомендуемая форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
Субъекта на обработку персональных данных подопечного

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия _______ N ___________

выдан "___" __________________ г. _______________________________________

                                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии  с Федеральным законом  от  27 июля 2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие   Министерству   здравоохранения

Республики  Карелия  (далее - Министерство),  расположенному  по  адресу:

г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6, на обработку предоставленных персональных

данных: фамилии, имени, отчества, _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  моего/ей сына (дочери, подопечного)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

_________________________________________________________________________

            (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                         дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Я даю согласие на следующие действия с персональными данными моего/ей сына (дочери, подопечного): сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передача (распространение, представление, доступ), ___________________________________.

Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери, подопечного) будут ограниченно доступны руководителям и специалистам Министерства исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение установленного срока хранения персональных данных моего/ей сына (дочери, подопечного) и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _______ ___ 20 ________________________________________________ г.

       дата                 подпись                        Ф.И.О.