Приложение N 3. Заявление Субъекта о прекращении обработки персональных данных

Приложение N 3
к Положению об обработке и
защите персональных данных в
Министерстве здравоохранения
Республики Карелия

Рекомендуемая форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия _______ N ___________

выдан "___" __________________ г. _______________________________________

                                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать причину)

"___" _______ 20__ г. ______________________   __________________________

       дата                   подпись             (расшифровка подписи)