Приложение N 7. Заявление-согласие Субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение N 7
к Положению об обработке и
защите персональных данных в
Министерстве здравоохранения
Республики Карелия

Рекомендуемая форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                             оператор персональных данных

                      от ________________________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                         ________________________________________________

                          серия, номер документа, удостоверяющею личность

                         ________________________________________________

                          дата выдачи документа, удостоверяющего личность

                         ________________________________________________

                                 наименование органа, выдавшего документ,

                                                  удостоверяющий личность

Заявление-согласие
Субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия _____ N _____________

выдан "___" _____________________________________________________________

                                   (кем выдан)

в соответствии со ст. 88 Трудового кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                         (согласен/не согласен)

на передачу моих персональных данных, а именно: _________________________

                                      (указать состав персональных данных

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., паспортные данные, адрес и т.д.))

Для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать цели обработки)

Следующим лицам: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

_________________________________________________________________________

                     которым предоставляются данные)

Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"___" _______________ 20__ г.   ________________   ______________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)