Приложение N 4. Заявление Субъекта о прекращении обработки персональных данных подопечного

Приложение N 4
к Положению об обработке и
защите персональных данных в
Министерстве здравоохранения
Республики Карелия

Рекомендуемая форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ______________ серия __________ N ____

выдан "___" __________________ г. _______________________________________

                                               (кем выдан)

прошу Вас прекратить обработку персональных данных моего/ей сына

(дочери, подопечного) ___________________________________________________

                             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

в связи с _______________________________________________________________

                                  (указать причину)

"___" __________ 20 ______________________ ___________________________ г.

       дата                 (подпись)         (расшифровка подписи)