Приложение N 1. Заявление-согласие Субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению об обработке и
защите персональных данных в
Министерстве здравоохранения
Республики Карелия

Рекомендуемая форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                       Республики Карелия

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
Субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия _______ N ___________

выдан "___" __________________ г. _______________________________________

                                              (кем выдан)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие Министерству здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство), расположенному по адресу: г. Петрозаводск, пр. Ленина, 6, на обработку предоставленных мною свободно, своей волей и в своем интересе моих персональных данных: фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Я даю согласие на следующие действия с моими персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передача (распространение, представление, доступ), ________________________________.

Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограниченно доступны руководителям и специалистам Министерства исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение установленного срока хранения моих персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" _______ 20__ г. ______________________   __________________________

       дата                 подпись                        Ф.И.О.