Приложение N 3. Наградной лист к Почетной грамоте городской Думы

Приложение N 3
к решению
городской Думы
городского округа Кинешма
от 29.01.2020 N 89/566

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к Почетной грамоте городской Думы

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Адрес регистрации (места жительства) _______________________________

3. Дата рождения ____________________________________________________

4. Место рождения ___________________________________________________

5. Образование ______________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень (звание)____________________________________________

7. Какими наградами органов местного самоуправления награжден(а), даты награждения

____________________________________________________________________ _

8. Должность, место работы ____________________________________________

9. Общий стаж работы _________________________________________________

10. Стаж работы в отрасли _____________________________________________

11. Трудовая деятельность за последние 10 лет.

Дата (мм. гг.)		Должность с указанием наименования организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

12. Характеристика представляемого к награждению.

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сведения, указанные в настоящем наградном листе достоверны.

Инициатор награждения

(Депутат, Глава, председатель комиссии, руководитель организации)
	М.П. (подпись, фамилия, инициалы)