Приложение N 5. Заявление о разрешении вступления в брак

Приложение N 5
к постановлению администрации
Большеберезниковского муниципального района
от 8 августа 2019 г. N 420

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "к постановлению администрации Большеберезниковского муниципального района от 8 августа 2019 г. N 420" следует читать "к административному регламенту Администрации Большеберезниковского муниципального района по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступления в брак несовершеннолетних (разрешение на снижение брачного возраста)"

                                            Главе Большеберезниковского

                                            муниципального района

                                                       ФИО

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                  (Ф. И. О. полностью)

                                            Паспорт _____________________

                                            _____________________________

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                   (полный адрес)

                                            телефон: ____________________

                               заявление

     Прошу разрешить вступить в брак с __________________________________

__________________________________________________________ года рождения,

  (фамилия имя, отчество (при наличии), дата рождения

               будущее(й)го супруг(и)а)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину, (нахождение в фактическом браке/ожидание рождения

            ребенка/наличие ребенка с указанием года рождения))

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" __________________ г. _____________________

         (дата)                    (подпись)