Приложение N 1. Наградной лист Министерства просвещения и воспитания Ульяновской области

Приложение N 1
к Положению о Благодарственном письме Министерства
просвещения и воспитания Ульяновской области

                              Наградной лист

                          _______________________________________________

                          (муниципальное образование Ульяновской области)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                    (наименование меры поощрения

                          _______________________________________________

                              Министерства просвещения и воспитания

                                         Ульяновской области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество (при наличии) _____________________________________________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                         (точное наименование должности и

                                                   организации с

_________________________________________________________________________

   указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество (при

            наличии) индивидуального предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Пол _________________ 4. Дата рождения _______________________________

                                                (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                        (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

              образовательного учреждения, год окончания)

6. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награждён (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими  ведомственными,  региональными  наградами награждён (а) и даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы (службы) ___ 10. Стаж работы в отрасли (службы) ____

11. Стаж работы в данной организации ____________________________________

12. Характеристика с указанием   конкретных   заслуг   представляемого  к

поощрению

(характеристика с указанием конкретно заслуг:  специальная  теоретическая

подготовка и  её влияние   на   результаты   практической   деятельности,

квалификация,    личный   вклад в   развитие   организации,   участие   в

научно-исследовательской работе, применение в практической   деятельности

собственных достижений в отрасли, новых форм, методов работы и т.п.)

13. С использованием моих персональных данных в ходе  процедур  поощрения

согласен: ________________________________________________ ______________

          (фамилия и инициалы представляемого к поощрению)   (подпись)

__ ________________ 20__ г.

Кандидатура ________________________________ к поощрению ________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование меры поощрения

_________________________________________________________________________

        Министерства просвещения и воспитания Ульяновской области)

рекомендована общим собранием коллектива организации,   её   совета   или

собранием участников ____________________________________________________

                             (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол от __ ________________ 20__ г. N ___

                                          Председательствующий на общем

                                         собрании коллектива организации,

  Руководитель организации (органа)     её совета или собрании участников

___________________________________     _________________________________

      (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)

___________________________________     _________________________________

           (подпись)                                (подпись)

М.П.

__ ________________ 20__ г.