Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4
к постановлению администрации
Большеберезниковского муниципального
района Республики Мордовия
от 8 августа 2019 г. N 412

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "к постановлению администрации Большеберезниковского муниципального района Республики Мордовия от 8 августа 2019 г. N 412" следует читать "к административному регламенту Администрации Большеберезниковского муниципального района по предоставлению муниципальной услуги "Установление опеки и попечительства над несовершеннолетними"

                               Главе Большеберезниковского муниципального

                               района Республики Мордовия

                                                  ФИО

                                        От ______________________________

                                        _________________________________

                                        Тел. ____________________________

                             Заявление

   гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо

принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание

   в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации

                              формах

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/ _____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/ _____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается наличие у гражданина необходимых

_________________________________________________________________________

  знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

                     документов об образовании,

_________________________________________________________________________

   о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

                      кандидатов в опекуны или

_________________________________________________________________________

                         попечители и т.д.)

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" __________ г.                                       ______________

         (дата)                                               (подпись)