Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(щей) принять опеку (попечительство) недееспособного гражданина

Приложение N 6
к постановлению администрации
Большеберезниковского муниципального
района Республики Мордовия
от 8 августа 2019 г. N 412

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "к постановлению администрации Большеберезниковского муниципального района Республики Мордовия от 8 августа 2019 г. N 412" следует читать "к административному регламенту Администрации Большеберезниковского муниципального района по предоставлению муниципальной услуги "Установление опеки и попечительства над несовершеннолетними"

                       Медицинское заключение

        по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

желающего(щей) принять опеку (попечительство) недееспособного гражданина

Ф. И. О. ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата	Подпись врача
Терапевт	Выявлено Не выявлено
Инфекционист	Выявлено Не выявлено
Дерматолог	Выявлено Не выявлено
Фтизиатр	Выявлено Не выявлено
Невропатолог	Выявлено Не выявлено
Онколог	Выявлено Не выявлено
Психиатр	Выявлено Не выявлено
Нарколог	Выявлено Не выявлено

     Примечание: В  графе  "выявлено"  или  "не  выявлено"   нужное слово

подчеркивается,  что  означает  наличие   или   отсутствие   заболевания,

указанных   в   перечне    заболеваний,    утвержденным    постановлением

Правительства Российской Федерации от 01.05.1996 г. N 542.

Глав. врач        ____________________/__________________/

                        (подпись)         (Ф. И. О.)