Приложение N 5. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 5
к постановлению администрации
Большеберезниковского муниципального
района Республики Мордовия
от 8 августа 2019 г. N 412

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "к постановлению администрации Большеберезниковского муниципального района Республики Мордовия от 8 августа 2019 г. N 412" следует читать "к административному регламенту Администрации Большеберезниковского муниципального района по предоставлению муниципальной услуги "Установление опеки и попечительства над несовершеннолетними"

                                                               Утверждено

                                                    приказом Министерства

                                               здравоохранения Российской

                                                                Федерации

                                                от 18 июня 2014 г. N 290н

                              Заключение

  о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся

 усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или

патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                    от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

                 (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение __________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                            (Ф. И. О. лица, намеревающегося усыновить

                          (удочерить), взять под опеку (попечительство),

                           в приемную или патронатную семью детей-сирот и

                             детей, оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места жительства _______________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие  (отсутствие)  заболеваний, при наличии  которых лицо не

может   усыновить   (удочерить)    ребенка,   принять   его   под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью.

Председатель врачебной комиссии: ________________________________________

                                                 (Ф. И. О.)

_______________________                             _____________________

      (подпись)                                            (дата)

                                                                   М.П.