Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к постановлению администрации
Большеберезниковского муниципального района
от 8 августа 2019 г. N 413

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "к постановлению администрации Большеберезниковского муниципального района" следует читать "к Административному регламенту администрации Большеберезниковского муниципального района Республики Мордовия по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

                            Форма заявления

                 на предоставление муниципальной услуги

                                            Главе Большеберезниковского

                                            муниципального района

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                         Ф. И. О.

                                           проживающей (его) по адресу:

                                           ______________________________

                                           паспорт: _____________________

                                                         серия, номер,

                                           когда и кем выдан: ___________

                               Заявление

     Прошу Вас дать  разрешение  на  раздельное проживание  с  подопечным

_________________________________________________________________________

                            Ф. И. О.

Адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           указать основания признания раздельного проживания

"___"____________ __________ г. ___________________

                                     (подпись)