Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Главалтайсоцзащита) от 11 июня 2013 г. N 261 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации
расходов на оплату жилого помещения,
отопления и освещения педагогическим
работникам, работающим в краевых
и муниципальных образовательных учреждениях
и проживающим в сельской местности, рабочих
поселках (поселках городского типа) Алтайского края"

                                    Начальнику управления социальной

                                    защиты населения

                                    ________________________________

                                       (по муниципальному району,

                                           городскому округу)

                                    ________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

С изменениями и дополнениями от:

17 января, 11 июня 2013 г.

от гражданина (ки)__________________________________________________

                              (полностью Ф.И.О.)

1. Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения

отопления, освещения как работающему педагогическому работнику,

пенсионеру (нужное подчеркнуть).

2. Документ, удостоверяющий личность: _________серия_______N _______

кем и когда выдан_________________________________СНИЛС_____________

ГАРАНТ:

Решением Алтайского краевого суда от 24 июля 2015 г. N 3-154/2015 пункт 3 настоящего приложения признан противоречащим Закону и недействующим с момента вступления названного решения суда в законную силу

3. Регистрация по месту жительства__________________________________

                 (наименование города, поселка, села, улицы, дом,

____________________________________________________________________

                        корпус, квартира)

ГАРАНТ:

Решением Алтайского краевого суда от 24 июля 2015 г. N 3-154/2015 пункт 3.1 настоящего приложения признан противоречащим Закону и недействующим с момента вступления названного решения суда в законную силу

3.1. Регистрация по месту пребывания <1>:

____________________________________________________________________

 (наименование города, поселка, села, улицы, дом, корпус, квартира)

<1> Заполняется при реализации права на меры социальной поддержки по месту пребывания.

4. Совместно проживающие граждане:

N п/п	Ф.И.О.	Наличие самостоятельного льготного основания, дающего право на получение мер социальной поддержки на оплату ЖКУ

5. Телефон______________________

6. * Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, отопления

 освещения по прежнему месту жительства получал(а) от_______________

____________________________________________________________________

 (орган, предоставлявший меры социальной поддержки по оплате жилого

                 помещения, отопления, освещения)

* Заполняется педагогическими работниками, обратившимися за назначением компенсации по новому месту жительства.

7. Компенсацию назначить по следующим услугам:

N п/п	Наименование услуги	Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги

8. ** Прошу предоставлять компенсацию на следующий вид отопления:

центральное отопление, отопление твердым топливом, газом,

электроэнергией.

** Подчеркнуть один вид отопления.

9. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на лицевой счет ________________________________

кредитной организации ______________________________________________

                                (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

____________________________________________________________________

                     (наименование организации)

10. Общая площадь жилого помещения:  кв. м

11. К заявлению прилагаю:

1) ______________________________________________________ ______ л.;

                  (наименование документа)

2) ______________________________________________________ ______ л.;

                  (наименование документа)

3) ______________________________________________________ ______ л.;

                  (наименование документа)

4) ______________________________________________________ ______ л.;

                  (наименование документа)

5) ______________________________________________________ ______ л.;

                  (наименование документа)

6) ______________________________________________________ ______ л.;

                  (наименование документа)

12. Право собственности на жилое помещение зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним: Да; Нет (нужное подчеркнуть).

13. Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты (изменение места жительства; увольнение с работы, дающей право на получение компенсации; приобретение права на получение мер социальной поддержки по другим основаниям), не позднее чем в 14 дневный срок после наступления данных обстоятельств.

14. Предупрежден(а) об ответственности за полноту и достоверность представленных документов.

15. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими необходимые для предоставления компенсации сведения или осуществляющими ее выплату.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления

___________________________________________________________________

          (по муниципальному району, городскому округу)

Дата ______________ 20 __ г.       Подпись заявителя_______________

Документы приняты:

в многофункциональном центре оказания государственных услуг (МФЦ):

Дата ______________ 20 __ г.       Регистрационный N ______________

Специалист МФЦ ________________               _____________________

                  (подпись)                   (расшифровка фамилии)

в управлении социальной защиты населения:

Дата ______________ 20 __ г.       Регистрационный N ______________

 (дата получения пакета

   документов из МФЦ -

 при обращении гражданина

   с заявлением в МФЦ)

Специалист управления __________________      _____________________

                          (подпись)           (расшифровка фамилии)

Расписка-уведомление
Заявление и документы для предоставления компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления, освещения приняты от гражданина (ки)

___________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

на ________ листах, ____________________ 20___ г.

                        (дата приема)

Регистрационный N ______________________

Специалист управления социальной защиты населения, МФЦ

(нужное подчеркнуть)

________________           __________________________

    (подпись)                 (расшифровка фамилии)

Памятка.

1. Получатель компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления, освещения обязан производить оплату за жилое помещение, отопление, освещение ежемесячно в полном объеме.

2. В случае изменения обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты (изменение места жительства; увольнение с работы, дающей право на получение компенсации; приобретение права на получение мер социальной поддержки по другим основаниям) получатель компенсации обязан известить управление социальной защиты населения в течение 14 дней после наступления данных обстоятельств.

3. Получатель компенсации несет ответственность за полноту и достоверность представленных документов.