Приложение 3. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение 3

к постановлению Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 12 октября 2020 года N 117/770-6

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

В Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики от гражданина Российской Федерации ______________________________, (фамилия, имя, отчество) предложенного _______________________________ (наименование субъекта права внесения предложения) для назначения в состав _______________________________ (наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом

_________________________________________________________

               (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Карачаево-Черкесской Республики "О территориальной избирательной комиссии города, района Карачаево-Черкесской Республики" регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________________, место рождения _____________,

               (число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

         (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

     (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы (без сокращений) _______________________________

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                      при их отсутствии -

___________________________________________________________

    род занятий, является ли государственным либо муниципальным

                        служащим, указываются

___________________________________________________________,

     сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _______________________________________________,

 (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

         с документом, подтверждающим сведения об образовании

                          и (или) квалификации)

адрес места жительства _____________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

                         район, город,

__________________________________________________________,

     иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________,

      (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _______________________.

______________________ (подпись)

______________________ (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

______________________ (подпись)

______________________ (дата)