Приложение

Приложение
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 23.10.2020 N 308-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

От ______________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

_______________________________________,этаж________, количество комнат__

Номер телефона: _________________________________________________________

                            Заявление

        о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                       и коммунальных услуг

     Прошу   предоставить   субсидию на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг

Состав семьи:
N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Сведения подтверждающие право на меры социальной поддержки
			Заявитель

и перечислять субсидию___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения  и

пользования жилым помещением (для нанимателей жилых помещений по договору

найма в частном жилищном фонде, членов жилищных, жилищно-строительных или

иных специализированных потребительских кооперативов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи:
Фамилия, имя, отчество получателя доходов	Вид дохода	Сумма дохода помесячно, за 6 календарных месяцев (отсчет 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления)

     Подтверждаю, что вся представленная информация   является   полной и

достоверной.

     Обязуюсь в течение месяца представить в управление социальной защиты

города Калуги документы, подтверждающие изменения, произошедшие  в   моей

семье и влекущие изменение размера субсидии,   либо   утрату   права   на

получение субсидии, а   именно:   изменения   моего   места   постоянного

жительства, изменения основания проживания, состава моей   семьи,   моего

гражданства, и (или) гражданства членов моей семьи, размера моих  доходов

и (или) доходов членов моей семьи, приходящихся на расчетный период.

     Обязуюсь не позднее 10 рабочих   дней   с   даты   истечения   срока

предоставления субсидии представить в управление социальной защиты города

Калуги документы, подтверждающие фактические расходы на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг, понесенные в  течение   срока   получения

субсидии.

     Мне известно, что представление мною  недостоверных   или   неполных

сведений, а также непредставление сведений   о произошедших   изменениях,

влекущих утрату права на получение субсидии или изменение   ее   размера,

является основанием для прекращения выплаты субсидии  и   возврата   мною

необоснованно полученных средств в бюджет.

___________________/_____________________ "_____" _______________20____г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                    (дата)

Заявление и документы в количестве ___________________ шт. приняты.

___________________/_____________________ "_____" _______________20____г.

    (подпись           (фамилия)                    (дата)

должностного лица)

Субсидия предоставлена на период с ________ 20___г. по __________ 20___г.