Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу Федеральной
пробирной палаты
от 04.09.2020 N 91н

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии*

 Заявитель:

 Юридическое лицо

 Полное наименование ____________________________________________________

 Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ______________________

 Фирменное наименование _________________________________________________

 Организационно-правовая форма __________________________________________

 Адрес места нахождения _________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

          постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 ОГРН ___________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

       лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

      юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с

            указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                           государственную регистрацию)

 Индивидуальный предприниматель

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

 Данные документа, удостоверяющего личность _____________________________

 Адрес места жительства _________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

              (согласно документу, выданному налоговым органом)

 ОГРН ___________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о регистрации

      индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

      факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

      государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием

        адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                               регистрацию)

     Прошу  предоставить   лицензию   на  осуществление  деятельности  по

 обработке (переработке) лома и отходов драгоценных металлов/деятельности

 по скупке  у  физических  лиц ювелирных и других изделий из  драгоценных

 металлов и драгоценных камней, лома таких изделий

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

 ________________________________________________________________________

     (указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо

  нахождения объектов согласно кадастровым номерам объектов недвижимости)

 ________________________________________________________________________

 Контактные данные:

 Почтовый адрес _________________________________________________________

 Телефон ____________________________, факс _____________________________

 Адрес электронной почты (в случае, если имеется)________________________

 Способ получения:

 /-\

 | | в лицензирующем органе

 \-/

 /-\

 | | почтовым отправлением

 \-/

 /-\

 | | в электронной форме

 \-/

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

 пошлины за предоставление лицензии,  либо иные  сведения, подтверждающие

 факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________

     Реквизиты документов, свидетельствующих  о  соответствии  соискателя

 лицензии лицензионным требованиям** ____________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                              представителя)

 _____________  ______________________________________  "__"_______20__г.

   (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 М.П.

 (при наличии)

------------------------------

* Заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

** Пункт 6 части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

------------------------------