Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 6
к приказу Федеральной
пробирной палаты
от 04.09.2020 N 91н

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении сведений о лицензии

     Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности

 по  обработке  (переработке)  лома  и   отходов   драгоценных  металлов/

 деятельности по  скупке у  физических  лиц ювелирных и других изделий из

 драгоценных металлов и драгоценных камней, лома таких изделий,  выданной

 Федеральной пробирной палатой

 _______________________________________________________________________,

       (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

      наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

 от "__"________20__г. N _______________, номер бланка _________________,

      (указываются реквизиты лицензии)

 Контактные данные:

 Почтовый адрес  ________________________________________________________

 Телефон ___________________________, факс ______________________________

 Адрес электронной почты (в случае, если имеется) _______________________

 Способ получения:

 /-\

 | | в лицензирующем органе

 \-/

 /-\

 | | почтовым отправлением

 \-/

 /-\

 | | в электронной форме

 \-/

 ________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

 _____________  ______________________________________  "__"_______20__г.

   (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 М.П.

 (при наличии)