Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 2
к приказу Федеральной
пробирной палаты
от 04.09.2020 N 91н

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии*

 Заявитель:

 Юридическое лицо

 Полное наименование ____________________________________________________

 Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ______________________

 Фирменное наименование _________________________________________________

 Организационно-правовая форма___________________________________________

 Адрес места нахождения _________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

          постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 ОГРН ___________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

       лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

      юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с

           указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                          государственную регистрацию)

 Индивидуальный предприниматель

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

 Данные документа, удостоверяющего личность _____________________________

 Адрес места жительства _________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

             (согласно документу, выданному налоговым органом)

 ОГРН ___________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о регистрации

      индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

      факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

      государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием

        адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                               регистрацию)

     Прошу переоформить лицензию от ____________________ N______________,

                                      (указываются реквизиты лицензии,

                                          подлежащей переоформлению)

 выданную _______________________________________________________________

                    (указывается орган, выдавший лицензию)

 на осуществление деятельности по обработке (переработке) лома и  отходов

 драгоценных металлов/деятельности по скупке у физических лиц ювелирных и

 других изделий из драгоценных металлов и драгоценных камней, лома  таких

 изделий

     Основания переоформления ___________________________________________

                                 (указывается информация, подлежащая

                                изменению в соответствии со статьей 18

                             Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

                                  "О лицензировании отдельных видов

                                              деятельности")

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

 ________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо

 нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 18 Федерального закона от 4

   мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

       кадастровый номер объекта недвижимости и дата его присвоения)

 ________________________________________________________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

 пошлины за переоформление лицензии,  либо иные  сведения, подтверждающие

 факт уплаты указанной государственной пошлины

 ________________________________________________________________________

     Сведения,   подтверждающие  соответствие   лицензиата   лицензионным

 требованиям, составляющим лицензионный вид деятельности

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Контактные данные:

 Почтовый адрес  ________________________________________________________

 Телефон ___________________________, факс ______________________________

 Адрес электронной почты (в случае, если имеется) _______________________

 Способ получения:

 /-\

 | | в лицензирующем органе

 \-/

 /-\

 | | почтовым отправлением

 \-/

 /-\

 | | в электронной форме

 \-/

     Соблюдение лицензионных требований гарантирую.

 ________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                              представителя)

 _____________  ______________________________________  "__"_______20__г.

   (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 М.П.

 (при наличии)

------------------------------

* Заявление о переоформлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

------------------------------